1.Giriş
İsteklerine ve
ekonomik güçlerine bakılmaksızın, ilerde ortaya çıkması muhtemel sağlık
risklerine karşı sağlıklarının korunması ve ihtimal dahilindeki riskler halinde
de masraflarının finansmanını sağlayan, toplumda adil ve etkili şekilde fayda
sağlamayı amaçlayan primli bir sosyal güvenlik aracı olarak tanımlanan Genel
Sağlık Sigotası’nın Türkiye’deki gelişimine baktığımızda 1968 yılında atılmış
bir temel ile, o günden bugüne üzerinde gerek ulusal gerek uluslar arası
çalışmalar yürütülerek bugünkü halini aldığını söylemek mümkündür. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Ve Genel Sağlık
Sigortası Kanunu’nun da sigortalı sayılanlar ile sigortalıların bakmakla
yükümlü olduğu kişiler kapsam dahilindeyken, genel sağlık sigortası kapsamı
dışında kalanlar da ayrıca belirtilmiştir.
Genel
sağlık sigortasının başlangıcı, tescili ve sona ermesi ile bunun kapsamında
sağlanan hizmetler yine ayrı birer konu olarak bu çalışmada ele alınmaya
çalışılacaktır.
2.Genel
Sağlık Sigortası Nedir?
Genel Sağlık
Sigortası, bireylerin isteklerine ve ekonomik güçlerine bakılmaksızın, ilerde
ortaya çıkması muhtemel sağlık risklerine karşı sağlıklarının korunması ve
ihtimal dahilindeki riskler halinde de masraflarının finansmanını sağlayan,
toplumda adil ve etkili şekilde fayda sağlamayı amaçlayan primli bir sosyal
güvenlik aracıdır.[1]
3.Genel
Sağlık Sigortasının Türkiye’de Doğuşu ve Şekillenmesi
Genel
Sağlık Sigortası’nın Türkiye’de temeli, 18 Haziran 1968’de Sağlık ve Sosyal
Yardım Bakanlığı tarafından oluşturulan bir komitenin hazırlamış olduğu ‘Genel
Sağlık Sigortası Kurulması Üzerine bir Rapor’ ile atılmıştır. O dönemden bugüne
kadarki olan gelişim tablosu ise şu şekildedir;
|
Kaynak: İş ve Sosyal Güvenlik
Hukuku AÖF,Anadolu Üniversitesi, Haziran 2009,S.307
Bu çalışmaların
yanı sıra aynı periyodda ülkemizde Avustralya Sağlık Komisyonu Raporu gibi bazı
yabancı kökenli çalışmalar da gerçekleşmiştir.
Ve nihai olarak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanunu(SSGSSK)31.05.2006’da kabul edilmiş, ve kanun şeklini almıştır.
1
[1]İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku AÖF,Anadolu Üniversitesi,
Haziran 2009,S.307
4.
Genel Sağlık Sigortasının Kişiler Bakımından Uygulama Alanı
Genel sağlık
sigortasından yararlananları;
-Genel Sağlık
Sigortalısı Sayılanlar
-Genel Sağlık
Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler olmak üzere 2’ye
ayırmak mümkündür.
Ayrıca,
-Genel Sağlık
Sigortasının Kapsamı Dışında Kalanlar’ı da belirtmekte fayda vardır.
4.1. Genel Sağlık Sigortalısı
Sayılanlar
Genel sağlık
sigortalısı sayılanlar; namına genel sağlık sigortası primi ödenen ve
karşılığında sağlanan sağlık hizmetleri ve diğer haklardan yararlanan
kişilerdir.
4.1.1.Sigortalılar
Hizmet
Akdi ile Çalışanlar; yani işçi sendikalarının yönetim kurullarına
seçilenler, bir veya birden fazla işveren tarafından çalıştırılan; film,
tiyatro, sahne, gösteri, ses ve saz sanatçıları ile müzik, resim, heykel,
dekoratif ve benzeri diğer uğraşları içine alan bütün güzel sanat kollarında
çalışanlardan, düşünürlerden ve yazarlardan hizmet akdi ile çalışanlar, mütekabiliyet
esasına dayalı olarak uluslararası sosyal güvenlik sözleşmesi yapılmış ülke
uyruğunda olanlar hariç olmak üzere, yabancı uyruklu kişilerden hizmet akdi ile
çalışanlar, 2/7/1941 tarihli ve 4081 sayılı Çiftçi Mallarının Korunması Hakkında
Kanuna göre çalıştırılanlar, 24/4/1930 tarihli ve 1593 sayılı
Umumi Hıfzıssıhha Kanununda belirtilen umumî kadınlar, Milli Eğitim
Bakanlığı tarafından düzenlenen kurslarda usta öğretici olarak çalıştırılanlar,
kamu idarelerinde ders ücreti karşılığı görev verilenler ile 657 sayılı Devlet
Memurları Kanununun 4 üncü maddesinin (C) bendi kapsamında çalıştırılanlardır.
Köy-Mahalle Muhtarları ve Bağımsız
Çalışanlar; yani ticarî kazanç veya serbest meslek kazancı
nedeniyle gerçek veya basit usûlde gelir vergisi mükellefi olanlar, gelir
vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr sicili ile birlikte kanunla kurulan
meslek odalarına usûlüne uygun olarak kayıtlı olanlar, anonim şirketlerin
kurucu ortakları ve/veya yönetim kurulu üyesi olan ortakları, sermayesi paylara
bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları, diğer şirket ve donatma iştiraklerinin
ise tüm ortakları, ve tarımsal faaliyette bulunanlardır.
Kamu
İdarelerinde Çalışanlar; yani kuruluş ve personel kanunları veya
diğer kanunlar gereğince seçimle veya atama yoluyla kamu idarelerinde göreve
gelenlerden; bu görevleri sebebiyle kendilerine ilgili kanunlarında Devlet
memurları gibi emeklilik hakkı tanınmış olanlardan hizmet akdi ile
çalışmayanlar, Cumhurbaşkanı, Başbakan, bakanlar, Türkiye Büyük Millet Meclisi
üyeleri, belediye başkanları, il daimi komisyonu üyeleri, Harp okulları ile
fakülte ve yüksek okullarda, Türk Silâhlı Kuvvetleri hesabına okuyan veya kendi
hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksek
okulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi
tutulan adaylar ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına
okuduktan sonra veya askerlik hizmetini müteakip subaylığa veya astsubaylığa
geçirilenlerin, okullarda geçen normal eğitim süreleri, Polis Akademisi ile
fakülte ve yüksek okullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi
hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden
öğrenciler ile fakültelerde veya meslek yüksek okullarında kendi hesabına
okuduktan sonra komiser yardımcılığına veya polisliğe geçirilenlerin, okullarda
geçen normal eğitim süreleri, kapsam dahilindeki kişi ve durumlardır.
4.1.2.İsteğe
Bağlı Sigortalılar
4.1.3.Sigortalı
ve İsteğe Bağlı Sigortalı olmayanların bir kısmı
4.1.3.1.Yoksul Vatandaşlar
4.1.3.2.Vatansızlar ve Sığınmacılar
4.1.3.3.65 Yaş Kanunundan Aylık
Alanlar
4.1.3.4.Vatani Hizmet Tertibinden
Aylık Alanlar
4.1.3.5.Şeref Aylığı Alanlar
4.1.3.6.Nakdi
Tazminat ve Aylık Bağlanmış Olanlar
4.1.3.7.SHÇEK
Hizmetlerinden Ücretsiz Yararlananlar
4.1.3.8.Harp
Malullüğü Aylığı ve ya Terörle Mücadele Kanunundan Aylık Alanlar
4.1.3.9.Köy
Kanununa göre Görevlendirilen Gönüllü Korucular
4.1.3.10.Dünya
Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonu Sporculardan Aylık Alanlar
4.1.4.Oturma
İzni Almış Yabancılar
4.1.5.İşsizlik
ve Kısa Çalışma Ödeneğinden Yararlananlar
4.1.6.Sosyal
Güvenlik Kurumlarından Gelir ve Aylık Alanlar
4.1.7.Genel
Sağlık Sigortalısı Sayılanlar arasında özel olarak belirtilmemiş ve başka bir
ülkede sağlık sigortası hakkı bulunmayanlar
4.2. Genel
Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler
Genel sağlık
sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler; genel sağlık sigortalısının
sigortalı ve ya isteğe bağlı sigortalı sayılmayan, kendi sigortalılığı
sebebiyle gelir bağlanmayan eşi, 18 yaşını aşmamış, lise ve dengi öğrenim ve
ya3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanununda belirtilen çıraklık ve ya mesleki eğitim
görmesi halinde 20 yaşını aşmamış, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yılını
doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile, yaşına bakmaksınız bu Kanuna göre malul
olduğu tespit edilen evli olmayan çocukları, ve geçiminin sigortalı tarafından
sağlandığı Kurumca tespit edilen ana babasıdır.
4.3 Genel Sağlık
Sigortasının Kapsamı Dışında Kalanlar
SSGSSK’nın
60/3 maddesine göre; işverenin işyerinde ücretsiz çalışan eşi, aynı konutta
birlikte yaşayan ve üçüncü derece dahil bu dereceye kadar hısımlar arasında ve
aralarına dışardan başka kimse katılmaksızın, yaşadıkları konut içinde yapılan
işlerde çalışanlar, ev hizmetlerinde süreksiz olarak çalışanlar ile ev
hizmetlerinde hizmet akdi ile sürekli çalışmasına rağmen, haftalık çalışma
sürelerinin 4857 sayılı İş Kanununda belirtilen sürelerden az olması nedeniyle,
aylık kazançları prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz katından az
olanlar, askerlik hizmetlerini er ve erbaş
olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir
ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına
Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tâbi
olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız
çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına
tâbi olanlar, resmî meslek ve sanat okulları ile yetkili resmî makamların
izniyle kurulan meslek veya sanat okullarında ve yüksek okullarda fiilen normal
eğitim süreleri içinde yapılan, tatbikî mahiyetteki yapım ve üretim işlerinde
çalışan öğrenciler, sağlık hizmet sunucuları tarafından işe alıştırılmakta olan
veya rehabilite edilen hasta veya malûller, kamu idareleri hariç
olmak üzere, tarım işlerinde veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz
işlerde çalışanlar ile tarımda kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan;
tarımsal faaliyette bulunan ve yıllık tarımsal faaliyet gelirlerinden, bu
faaliyete ilişkin masraflar düşüldükten sonra kalan tutarın aylık
ortalamasının, bu Kanunda tanımlanan prime esas günlük kazanç alt sınırının
otuz katından az olduğunu belgeleyenler, niteliği itibarıyla bir kişinin bir
gün içinde yapabileceği işlerde, yevmiyeli olarak çalışanlar, kendi adına ve
hesabına bağımsız çalışanlardan gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr
siciliyle birlikte kanunla kurulu meslek odalarına usûlüne uygun olarak kayıtlı
olanlardan, aylık faaliyet gelirlerinden bu faaliyetine ilişkin masraflar
düşüldükten sonra kalan tutarı, prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz
katından az olduğunu belgeleyenler, kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde
istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu
devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden,
bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler
ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli
personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve
temsilciliğin bulunduğu ülkenin kamu düzeninin zorunlu kıldığı hallerde,
işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı
yapılanlar genel sağlık sigortasının kapsamı dışında kalırlar.
5.Genel
Sağlık Sigortasının Başlangıcı, Tescili Ve Sona Ermesi
Genel sağlık
sigortasının başlangıcı ve genel sağlık sigortalısın sayılmak için hizmet akdi ile bir veya birden fazla işveren tarafından
çalıştırılanlar, köy ve mahalle muhtarları, hizmet akdine
bağlı olmaksızın kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan; ticarî kazanç
veya serbest meslek kazancı nedeniyle gerçek veya basit usûlde gelir vergisi
mükellefi olanlar, gelir vergisinden muaf olup, esnaf ve sanatkâr sicili ile
birlikte kanunla kurulan meslek odalarına usûlüne uygun olarak kayıtlı olanlar,
anonim şirketlerin kurucu ortakları ve/veya yönetim kurulu üyesi olan
ortakları, sermayesi paylara bölünmüş komandit şirketlerin komandite ortakları,
diğer şirket ve donatma iştiraklerinin ise tüm ortakları, tarımsal faaliyette
bulunanlar sigortalı veya isteğe bağlı sigortalılar sigortalı
olarak tescil edildikleri tarihten itibaren sigortalı sayılır ve ayrıca bir
bildirime gerek olmaksızın tescil edilmiş sayılırlar.
Sigortalı ve isteğe
bağlı sigortalı sayılmayanlardan, aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık
tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan yoksul vatandaşlar kurumca tescil
edildiği tarihten itibaren; 65yaş kanununa göre aylık alan kişiler, şeref aylığı
alan kişiler, vatani hizmet tertibinden aylık alan kişiler, nakdi tazminat ve
aylık bağlanmasına hükmedilmiş kişiler, harp malullüğü ve terörle mücadele
kanunu hükümlerince aylık alan kişiler, Dünya Olimpiyat ve Avrupa şampiyonluğu
kazanmış sporcular ve bunların
ailelerine aylık bağlanmasına dair kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler
aylığa hak kazandıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalı sayılırlar.
Bunların dışında kalan vatansız ve sığınmacılar ise vatansız ve sığınmacı
sayıldıkları, koruma, bakıma ve rehabilitasyonundan ücretsiz faydalanan kişiler
ise koruma bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz yararlanmaya
başladıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalı sayılır ve ilgili
kurumlarca kapsama alındıktan sonra bir ay içinde kuruma bildirilirler.
Oturma izni
almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında
sigortalı olmayanlar; Türkiye’deki yerleşim süresinin bir yılı geçtiği tarihten
itibaren genel sağlık sigortalı sayılır ve bu tarihten itibaren bir ay içinde
verecekleri genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile tescil edilirler.
İşsizlik ödeneği
ve kısa çalışma ödeneğinden yararlananlar işsizlik veya kısa çalışma
ödeneğinden yararlanmaya başladıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalı
sayılır ve Türkiye İş Kurumu tarafından işsizlik ödeneğinin bağlandığı tarihten
itibaren bir ay içinde kuruma bildirilirler.
SSGSSK veya bu
kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya
aylığa bağlanmış olanlar, gelir veya aylıktan yararlanmaya başladıkları
tarihten itibaren genel sağlık sigortalı sayılır ve ayrıca bir bildirime gerek
olmaksızın tescil edilmiş sayılırlar.
Genel sağlık
sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş olmasına
bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşını dolduruncaya
kadar genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla
yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan
yararlandırılır. 18 yaşından küçük çocuğun ana ve babası da yok ise primi
devlet tarafından ödenmek üzere genel sağlık sigortalı sayılırlar.
Genel sağlık
sigortalı sayılır iken durumunda değişiklik olan kişilerden; aile içindeki
gelirin kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan
yoksul vatandaşlar ve ya başka bir ülkede sağlık sigortasından yararlanma hakkı
bulunmayan vatandaşlar durumlarında değişiklik olduğu tarihten itibaren en geç
bir ay içinde kuruma başvurmak zorundadırlar.
Yüksek
öğrenim gören öğrenciler; yüksek öğrenimlerinin başladığı tarihten itibaren
genel sağlık sigortalısı sayılırlar ve yükseköğrenimlerinin devam ettiği sürece
genel sağlık sigortalılıkları devam eder. Bu kapsamdaki öğrenciler yüksek
öğrenimlerinin başladığı tarihten itibaren 1 ay içerisinde ilgili üniversitelerce
genel sağlık sigortası giriş belgeleriyle kuruma bildirilirler.
Avukatlık
stajı yapanlar; avukatlık stajına başladıkları tarihten itibaren genel sağlık
sigortalısı sayılırlar ve avukatlık stajları devam ettiği sürece genel sağlık
sigortalılıkları devam eder. Bu kapsamdaki stajyerler staja başladıkları
tarihten itibaren bir ay içerisinde Türkiye barolar birliğince genel sağlık
sigortası giriş bildirgesi ile kuruma bildirilirler.
Genel
sağlık sigortalılığı, yerleşim yerinin Türkiye olmadığı veya 60 ıncı maddenin üçüncü fıkrası gereği genel
sağlık sigortası kapsamı dışına çıkılan tarihten itibaren sona erer.
6.Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerin Kapsamı
Genel
Sağlık Sigortasında Sağlanan hizmetleri 3 gruba ayırmak mümkündür;
-Sağlık Hizmetleri
-Yol Gideri, Gündelik
ve Refakatçı Gideri
-Yurt Dışında Tedavi
6.1.Sağlık
Hizmetleri
Genel sağlık sigortası kapsamındaki
sağlık hizmetleri, insan sağlığına zarar veren çeşitli faktörlerin yok edilmesi
ve toplumun bu faktörlerin tesirinden korunması, hastaların tedavi edilmesi,
beden ve ruhi kabiliyet ve melekeleri azalmış olanların işe alıştırılması için
yapılan tıbbi faaliyetlerdir. Sağlık hizmetlerinin, kişilerin hasta
olmamalarını sağlamak, hastalananların tedavisini yapmak, ve sakatların
başkalarına bağımlı olmadan kendi kendilerine yeterliliklerini sağlamak gibi
temel amaçları vardır.SSGSSK’nın 63.maddesine göre; koruyucu sağlık hizmetleri,
insanların hastalanmaları yada analık hallerinde ayakta ve ya yatarak hekim
tarafından yapılan muayene, ve yardımcı üreme yöntemi tedavisi gibi sağlık
hizmetleri kurumca sağlanacak olan hizmetlerdir. Sonuç olarak, kurumca sağlanan
tüm sağlık hizmetleri; korucuyu sağlık hizmetleri, hekim tarafından yapılan
tedavi hizmetleri, diş hekimlerince yapılan tedavi hizmetleri, analığa yönelik
tedavi hizmetleri, yardımcı üreme yöntemi tedavileri, ve sağlık hizmetleriyle
ilgili teşhis ve tedaviler için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik
iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbi araçlardır.
6.2.
Yol Gideri Gündelik ve Refakatçı Giderleri
SSGSSK’nın
65.maddesine göre, hekimin ve ya diş hekiminin göreceği lüzum üzerine genel
sağlık sigortası ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yerleşim yeri dışına
yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olma
üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol giderleri ve gündelikleri, yatarak tedavilerde
ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri Kurumca
karşılanır.
Sürekli
iş göremezlik ve ya malulü durumlarının tespiti, kontrolü ve ya periyodik sağlık
muayenesi amacıyla yapılan sağlık hizmetleri giderleri ile yol ve gündelik
giderleri ise yine aynı şekilde ödenir.
6.3.
Yurt Dışında Tedavi
SSGSSK’ya
göre sayılan sağlık hizmetlerinin kural olarak yurt içindeki sağlık hizmet
sunucularından sağlanması esastır. Ancak SSGSSK’nın 66. Maddesi gereğince
sağlık hizmetlerinin yurt dışında sağlanabildiği durumlar;
-iş
verenleri tarafından kurumca belirlenen usule uygun olarak ve ya kamu idareleri
için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak geçici görevle ve ya
sürekli olarak yurt dışına gönderilenlerin,
-Sağlık
Bakanlığı’nın uygun görüşü üzerine yurt içinde tedavisi mümkün olmadığı tespit
edilen kişilerin sağlık hizmetleridir.
6.4.Kurumca Finansmanı Sağlanmayacak Sağlık Hizmetleri
SSGSSK’nın 64. maddesine göre kurumca
finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri;estetik amaçlı sağlık hizmetleri, Sağlık
Bakanlığınca izin ve ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık
Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olarak sayılmayan hizmetlerdir.
7. Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetlerden Yararlanma
Şartları ve Katılım Payı
7.1.Yararlanma
Şartlar
SSGSSK’nın
76.maddesine göre sağlık hizmetlerinden yararlanmak için 18 yaşını doldurmamış
kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, iş kazası ile meslek
hastalığı halleri, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, koruyucu sağlık
hizmetleri, insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik
koruyucu sağlık hizmetleri, analık sebebiyle hekim tarafından yapılacak
muayene, doğal afetler ve savaş, grev ve lokavt halleri herhangi bir koşul
bulunmayan kişi ve ya durumlardır.
Buna
ilaveten, isteğe bağlı sigortalılar, oturma izni almış yabancı ülke
vatandaşları(ki burada yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı
olmamaları gerekmektedir) genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu
kişilerin yukarıda sayılan şartla birlikte, sağlık hizmeti sunucuna başvurduğu
tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması gerekmektedir.
Ayrıca, hizmet akdiyle çalışanlar,
kamu dairlerinde çalışanlar ve bağımsız çalışanlar zorunlu sigortalılıklarının
sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından
yararlanmaktadırlar.
7.2.Katılım
Payı
Katılım
payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısının ve
ya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin aldıkları sağlık hizmeti bedelinin kanunla
belirlenmiş belli bir oranı ve ya miktarını karşılamak üzere ödeyecekleri
tutardır. Genel sağlık sigortasının kapsamındaki sağlık hizmetlerinin bazılarından
katkı payı alınmaktadır. Örneğin; ayakta tedavide hekim muayenesi hizmetleri
için 2 TL katılım payı alınır. Katılım payı, ortez, protez, iyileştirme araç ve
gereçleri için kurumca ödenen bedeller üzerinden; ayakta tedavide sağlanan
ilaçlar için ise Kurumdan gelir ve aylık alan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla
yükümlü olduğu kişiler için %10, kapsamdaki diğer sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişiler için %20 olarak uygulanır. Yardımcı üreme
yöntemi tedavisinde ise, katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25
oranında uygulanmaktadır.
2
[2]SSGSSK’nın 60,maddesi kapsamında genel sağlık sigortası
sayılanların;herhangi bir sebeple silah altına alınan sigortalının askerlikte
geçen hizmet süresi, hükümlülükle sonuçlanmayan tutuklulukta geçen süre, iş
kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarından geçici iş göremez
ödeneği alan sigortalının iş göremediği süre, sigortalının greve iştirak etmesi
ve ya iş verenin lokavt yapması hallerinde geçen süre, sağlık hizmeti sunucuna
başvurulduğu tarihten son 1 yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası
primi ödeme gün sayısı hesabında dikkate alınmaz.
SSGSSK’nın
68. Maddesine göre sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller ise;
iş kazası, meslek hastalığı halleri, askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan
sağlık hizmeti, afet ve savaş halleri, aile hekimi muayeneleri, koruyucu sağlık
hizmetleri, (sağlık kurumu raporu ile belgelendirmek şartıyla) kurumca
belirlenen kronik hastalıklar ve hayati öneme sahip ortez, protez, iyileştirme
araç ve gereçleri ile organ nakli, kontrol muayeneleri, ile şeref aylığı alan
kişiler, vatani hizmet tertibinden aylık alanlar, nakdi tazminat ve aylık alan
kişiler, SHÇEK Kanunun hizmetine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon
hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, Harp mamullüğü aylığı alanlar,
Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar, vazife malulleri ile Harp
Okulları, Astsubay Meslek Yüksek Okulları, Polis Akademisinde okuyan ya da
fakülte ve yüksek okullarda kendi hesabına, Silahlı Kuvvetler ve Emniyet Genel
Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerin okullarda geçen normal
eğitim süreleridir.
8.Sonuç
Genel sağlık sigortasının kökü ülkemizde çok da eskileri
dayanmamaktadır. Avrupa’ya oranla ülkemizde çok geç kalınmış olan bu sistem
halen daha pek çok revizeye tabi olmaktadır. Bu çalışma da kısaca özetlenmeye
çalışılan genel sağlık sigortası, tanımı, gelişimi, kişileri ve uygulaması
olarak açıklanmıştır. İsteklerine ve ekonomik güçlerine
bakılmaksızın, ilerde ortaya çıkması muhtemel sağlık risklerine karşı
sağlıklarının korunması ve ihtimal dahilindeki riskler halinde de masraflarının
finansmanını sağlayan, toplumda adil ve etkili şekilde fayda sağlamayı
amaçlayan primli bir sosyal güvenlik aracı olarak tanımlanan genel sağlık
sigortası, kanunda belirtilmiş olan sigortalılar ve yine belirtmiş olunan
onların bakmakla yükümlü olduğu kişileri kapsamaktadır. Bu sigortanın uygulama
şekli, esasları ve sağlanan hizmetler ise yine kişilere göre bazı şartları
gerektirmekte ya da gerektirmemektedir..
Hiç kuşkusuz oldukça geniş bir konu olan Genel
Sağlık Sigortası, bugün artık gerek ülkemizde, gerekse tüm dünya ülkelerinde,
değişen dünya düzeni, ekonomik yapı ve çalışma dünyası ile birlikte tüm
insanlığı bağlayan bir konu olup, her daim ilerlemektedir.
9.Kaynakça
-Genel Sağlık Sigortası Uygulama Rehberi, İsa KARAKAŞ, Adalet Yayınevi,
Ankara 2008
|
-http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2006/06/20060616-1.htm
|
-İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku, AÖF, 4.Baskı, 4.Baskı, Haziran, Eskişehir
2009
|
-Sosyal Güvenlik Hukuku,AÖF,6.Baskı, Mayıs, Eskişehir 2011
|
-Türkiye’de Sağlık Hizmetleri
Finansmanı ve Genel Sağlık Sigortası, Emine ORHANER, Ticaret ve Turizm
Eğitim Fakültesi Dergisi Yıl: 2006 Sayı: 1
|
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder